ГБУЗ ВО МГБ №3

г. Муром, улица Войкова, дом 11-А.

  • Full Screen
  • Wide Screen
  • Narrow Screen
  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
E-mail Печать PDF
( 0 голоса(ов) )

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Внешний вид первого пальца стопы в результате прогрессирования тромбангиитаОблитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – это хроническое воспалительное заболевание артерий мелкого и среднего калибра и вен с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей, редко церебральных и висцеральных сосудов, с последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла.

Актуальность. Заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин, имеющих длительный стаж курения, при этом прогрессирование патологического процесса с нарастанием ишемических расстройств в конечностях и в процесс сосудов внутренних органов приводят к ранней инвалидизации больных. До настоящего времени сохраняется высокая частота больших ампутаций нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом (10,5-26%) и летальность от 3,5 до 11,5%.

Данные литературы о частоте облитерирующего тромбангиита разноречивы по данным различных авторов и в различных авторов от 0,5 до 80%. Раньше облитерирующий тромбангиит считался исключительно мужским заболеванием, тем не менее, в последнее время в результате активного курения женщин их число в структуре этого заболевания резко увеличилось: в 70-е годы оно составляло менее 2%, в 90-е годы достигло уже 23%.

Курение как основная причина облитерирующего тромбангиитаЭтиопатогенез

Этиология облитерирующего тромбангиита остается во многом неясной.

  • Широкое распространение получила концепция об аутоиммунном характере данного заболевания.
  • В пользу наследственной предрасположенности к облитерирующему тромбангииту свидетельствуют результаты исследований главного комплекса гистосовместимости, проведенных в странах Азиатского и Средиземноморского регионов.
  • Из большого спектра пусковых этиопатогенетических факторов наибольшее внимание уделяется табакокурению, а само заболевание определяется даже как «disease of young tabacco smokers» - болезнь молодых курильщиков. M. Mohammadzadeh, наблюдавший более 100 больных облитерирующим тромбангиитом, сообщает, что около 66% из них курили от 6 до 20 сигарет в день, 31,6% - более 20 сигарет.
  • Некоторые авторы указывают на значение холодовой травмы при облитерирующем тромбангиите, отмечая связь начала развития заболевания с предшествующим переохлаждением или обморожением конечностей, что особенно важно для регионов с низкотемпературными климатическими условиями.

Клиническая картина

Изменения в сосудах конечностей при облитерирующем тромбангиитеПоражение артериального русла при облитерирующем тромбангиите, как и при атеросклерозе, носит мультифокальный характер, однако клинически наиболее часто обнаруживается поражение артерий конечностей с соответствующей пульсовой симптоматикой. Данные литературы о частоте поражения артерий верхних и нижних конечностей неоднозначны. По мнению ряда авторов, частота воспалительных изменений в артериях верхних конечностей при облитерирующем тромбангиите колеблется от 50 до 80%, в 75% наблюдений поражаются артерии как нижних, так и верхних конечностей.

Большинство специалистов отмечают, что клиническая картина облитерирующего тромбангиита сложна и разнообразна. Довольно часто при физикальном обследовании больного с данным заболеванием можно обнаружить бледность кожных покровов пальцев и стопы, онемение, повышенную чувствительность к холоду, перемежающуюся хромоту, кожную вазоспастическую реактивность, в более поздних стадиях - гиперемию и отек пальцев или стопы, боль, гангренозные изменения. (!) При облитерирующем тромбангиите нередко встречаются коронарные, церебральные и висцеральные формы.

Такой яркий клинический признак, как воспаление подкожных вен, отмечается далеко не всегда - лишь у 13-40% больных, что не противоречит диагнозу облитерирующего тромбангиита, так как при морфологическом исследовании практически во всех случаях определяется вовлечение в воспалительный процесс вен, в том числе и глубокой венозной системы.

Диагностика

Предложенные S. Shionoya диагностические критерии облитерирующего тромбангиита в настоящее время считаются наиболее точными: курение на протяжении многих лет; возникновение первых симптомов заболевания до 50 лет; окклюзия ниже подколенной артерии; вовлечение в процесс верхних конечностей и наличие мигрирующих флебитов в анамнезе; отсутствие других факторов риска атеросклероза, кроме курения.

Pентгеноконтрастная артериография остается «золотым стандартом» и наиболее информативным методом исследования в сосудистой хирургии, позволяющим установить характер, локализацию и протяженность поражения сосудов. Типичными ангио-графическими признаками облитерирующего тромбангиита являются штопоровидные

коллатерали и раннее поступление контрастного вещества в венозное русло.

Ультразвуковая допплерография и сегментарная допплеросфигмоманометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса позволяют довольно точно определять степень ишемических поражений, уровень и протяженность окклюзирующего процесса, состояние коллатерального сосудистого русла.

Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет определить диаметр и толщину стенок сосуда, визуализировать дополнительные эхообразования в просвете, оценить линейную и объемную скорость кровотока в исследуемом сосуде, индексы сопротивления. Однако судить о функциональном состоянии тканей и определить уровень ампутации по данным этого метода исследования можно только косвенно.

Для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при облитерирующем тромбангиите, антиэластина, антиколлагена, антиядерных антител, клеточных реакций на коллаген I и III большое значение приобретают иммунофлюоресцентные методы. Антисосудистые антитела выявляются у 86%, иммунные комплексы в сыворотке - у 100%, в стенке артерий - у 64,3% больных облитерирующим тромбангиитом.

Лечение

  1. В настоящее время существует большое количество методик консервативного и оперативного лечения облитерирующего тромбангиита.
  2. Препараты, улучшающие реологические свойства крови и обладающие антиагрегантными свойствами, а следовательно, воздействующие на микроциркуляторное русло, что очень важно при облитерирующем тромбангиите.
  3. Спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, галидор, никошпан) показаны при начальных стадиях заболевания.
  4. Препараты метаболического действия (солкосерил, актовегин).
  5. Витаминотерапия.
  6. Десенсибилизирующая терапия. Препараты способствуют уменьшению отека и ишемии тканей, снятию воспалительных явлений и болевого синдрома. Следует иметь в виду, что десенсибилизирующими свойствами обладают такие препараты, как бутадион, аспирин, аскорбиновая кислота, препараты кальция, новокаин. Последний способен подавлять образование антител. С целью десенсибилизации рекомендуются ультрафиолетовое облучение и сероводородные ванны.
  7. Иммунокорректоры.
  8. Антикоагулянты. Назначение прямых и непрямых антикоагулянтов и их дозировка должны быть строго индивидуальными. В условиях стационара при показаниях проводится активная антикоагулянтная терапия.
  9. Препараты простагландинового ряда (вазапростан, алпростан) обладают наиболее выраженными антиагрегантными свойствами, значительно улучшая микроциркуляцию в тканях пораженной конечности. Следует отметить, что при тяжелых формах тромбангиита вазапростан может оказаться единственным препаратом, который поможет сохранить конечность или снизить уровень ампутации.
  10. Неспецифическая противовоспалительная терапия показана практически всем больным в период обострения заболевания и проводится до стихания воспалительных явлений, что определяется данными клиники и анализов крови. Все препараты этой группы обладают также выраженными антиагрегантными свойствами.
  11. При выраженном отеке больным целесообразно назначать флебодинамические препараты: детралекс, гинкор-форт, цик-ло-3 форт, троксевазин, троксерутин, анавенол, гливенол, асклезан, антистакс.
  12. При выявленной активности персистирующих хламидий и вирусов целесообразно проводить специфическую фармакотерапию.
  13. Физиотерапевтические методы лечения: магнитотерапия, индуктотермия и диодинамические токи Бернара на поясничные ганглии, ионофорез с ферментами, лазеро- и мильтатерапия при наличии признаков поверхностно тромбофлебита.
  14. Санаторно-курортное лечение. Для лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей в период ремиссии показаны радоновые и сероводородные ванны. Действующим началом радоновых ванн является альфа-излучение. Радоновые ванны оказывают болеутоляющий эффект, избирательно действуют на нервную систему, высшие отделы центральной нервной системы, улучшают сон, уменьшают раздражительность, но оказывают спастическое действие на капилляры.
  15. Механизм действия сероводородных ванн сводится к сложному комплексу раздражителей с высокой биологической активностью. Источники с высокой концентрацией сероводорода (150-180 мг/л) имеются в Сочи-Мацеста, а со средней концентрацией (50-60 мг/л) -в Сергиевских минеральных водах и Шкло.
  16. Благоприятный эффект может быть получен и от действия углекислых ванн, особенно в системе комплексного лечения (Кисловодск).

Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение показано больным с критической ишемией при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и при наличии условий местной операбельности.

Различают следующие виды хирургических вмешательств:

  1. Паллиативные операции. К ним относятся: а) поясничная симпатэктомия (ПС), которая выполняется как самостоятельное вмешательство при отсутствии возможностей реконструктивных операций и как дополнение к ним; б) реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ). В ряде случаев ПС и РОТ в сочетании с комплексной консервативной терапией позволяют сохранить конечность или снизить уровень ампутации.
  2. Стандартные реконструктивные операции (шунтирование) показаны при наличии проходимого и пригодного для шунтирования артериального сегмента ниже места окклюзии и длиной не менее 12 см. В таких случаях выполняются бедренно-подколенное, подколенно-берцовое и подколенно-стопное шунтирование. При окклюзии подвздошно-бедренного сегмента выполняется аортобедренное и подвздошно-бедренное шунтирование. Условием для выполнения этих операций является проходимость глубокой артерии бедра. Пластика общей бедренной и глубокой артерий бедра может создать условия для реконструкций на этом уровне.
  3. Артериализация венозного кровотока производится при невозможности выполнения стандартной реконструктивной операции (окклюзия артерий голени и стопы) и при неэффективности консервативной терапии. Операция не должна выполняться при распространении язвенно-некротического процесса выше средней трети стопы и наличии острого флебита. Для артериализации венозного кровотока используется как поверхностная (истоки большой подкожной вены на стопе), так и глубокая (плантарная вена) венозные системы.
  4. При изолированной ишемии стопы с наличием язвенных дефектов с высокими цифрами систолического артериального давления на лодыжке и признаками артериовенозного шунтирования возможно выполнение резекции задних большеберцовых вен. Операция направлена на уменьшение патологического артериовенозного шунтирования (И.И. Затевахин и др., 2002 г.).
  5. При сочетанной ишемии стопы и мышечного массива голени показана трансплантация большого сальника на сосудистой ножке на голень с резекцией задних большеберцовых вен. Изолированное выполнение трансплантации большого сальника на сосудистой ножке на голень возможно при наличии ишемии стопы и голени с сохранной артериальной сетью стопы без явных признаков артериовенозного шунтирования. Впервые микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на нижние конечности при облитерирующем тромбангиите осуществил японский хирург А. Нишимура (A. Nishimura) в 1977 г. В нашей стране первая такая успешная операция была выполнена в 1981 г. Г.В. Говоруновым и в дальнейшем разработана и стала активно применяться в клинике И.И. Затевахина.

Таким образом, облитерирующий тромбангиит - сложное заболевание, природа которого до сих пор полностью не раскрыта. В неясных случаях целесообразно обследование в специализированном отделении. Лечение больных должно быть комплексным, индивидуальным и проводиться до стойкой ремиссии. Профилактические мероприятия следует осуществлять постоянно. Не менее одного раза в год и при любом обострении заболевания лечить больных необходимо в условиях специализированного стационара.

Вы здесь: ЗОЖ - Облитерирующий тромбангиит